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Étape 1 / 12 : Informations Personnelles

Étape 1 : Informations Personnelles

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Portable professionnel

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Oui Non

Situation de handicap (confidentiel)

Le Service de Formation Continue s’est engagé dans une démarche active d’accompagnement des étudiants en situation de handicap vers la réussite de leur cursus de formation.

Je suis en situation de handicap

Résumé des informations

Informations Personnelles

Nom	.................	Prénoms	.................
Adresse	.................
Adresse permanente	.................
Code postal	.................	Ville	.................
Pays	.................	Département	.................
Région/État/Province	.................
Date de naissance	.................	Lieu de naissance	.................
Téléphone personnel	.................	Portable personnel	.................
Téléphone professionnel	.................	Portable professionnel	.................
Email	.................
Université précédente	.................
Situation de handicap	Non

Informations sur les Parents

Nom du père	.................	Prénoms du père	.................
Adresse du père	.................
Résidence permanente du père	.................
Profession du père	.................	Pays du père	.................
Nationalité du père	.................	Date de naissance du père	.................
Lieu de naissance du père	.................	Âge du père	.................
Département du père	.................
Téléphone du père	.................	Portable du père	.................
Email du père	.................
Nombre d'enfants du père	.................
Nom de la mère	.................	Prénoms de la mère	.................
Adresse de la mère	.................
Résidence permanente de la mère	.................
Profession de la mère	.................	Pays de la mère	.................
Nationalité de la mère	.................	Date de naissance de la mère	.................
Lieu de naissance de la mère	.................	Âge de la mère	.................
Département de la mère	.................
Téléphone de la mère	.................	Portable de la mère	.................
Email de la mère	.................

Situation Actuelle

Statut	.................
Emploi actuel	.................
Employeur actuel	.................
Études actuelles	.................
Université actuelle	.................